.

صفحه اصلی داستان های پزشکی نوروزعلی
با توجه به پایان بازسازی ؛ روزهای یکشنبه و چهارشنبه در مکان دائمی مطب پذیرای بیماران گرامی هستیم
امتیاز کاربر: / 3
بدخوب 

((نوروز علي))

هفته آخر اسفند ماه بود .آخرين روزي بود كه در آن سال به مطب مي رفتم .منشي داخل اتاق شد و گفت تلفن با شمار كار دارد.گوشي را يرداشتم .يكي از دوستان متخصص داخلي بود كه در يكي از شهرهاي استان كار مي كرد.بعد از سلام واحوالپرسي گفت:

  • آيا مريضي را كه برايت فرستاده ام ديدي؟

  • كدام مريض؟من امروز مريضي كه معرفينانه از شما داشته باشد نديده ام .آيا اسمش را مي داني؟

  • گمانم اسم كوچكش ((قربون علي))بود.اما فاميلي اش يادم نيست.او را صبح امروز با يك شرح حال كامل راهي بيمارستان شما كردم .هر چه تلاش كردم تلفني هم به شما خبر دهم،نتوانستم.

  • خب،مريض چه مشكلي داشته؟

  • سردرد داشت و اكثر عضلات بدنش اسپاستيك بود. من احتمال دادم كزاز داشته باشد!

  • چرا كزاز؟!

  • آخه ،بيمار چوپانه و حدود ده روز قبل يك زخم سطحي در ساق پاي راستش ايجاد شده كه هنوز كاملاً خوب نشده بود.

چون نگهداري چنين بيماري در آن شهر مقدور نبود بعد از تزريق سرم آنتي تتابولين او را به مركز استان نزد من فرستاده بود ولي عجيب بود كه هنوز به بيمارستان نرسيده بود، شايد هم رسيده ،اما با من تماس نگرفته اند.من پيشدستي كرده و با بيمارستان تماس گرفتم.پزشك اورژانس گفت از صبح تا بحال بيماري كه نامه اي به اسم من داشته باشد ،نديده است.با پذيرش بيمارستان تماس گرفتم و گفتم اگر بيماري به اسم(( قربون علي )) داشتيد به من اطلاع دهيد. مسئول پذيرش گفت اتفاقاً حدود ظهر ،بيماري به اين اسم داشته كه بلافاصله از اورژانس به اتاق عمل منتقل شده و الان هم در ICU بستري است! با ICU تماس گرفته و مشخصات آن بيمار را پرسيدم .گفتند بيماري است تصادفي كه لاپاراتومي شده و در رفتگي فك هم داشته كه در اتاق عمل جا انداخته اند. ولي من نمي دانستم آيا اين همان(( قربون علي )) است كه دوست من فرستاده يا يك (( قربون علي )) ديگر است ولي مطمئن بودم كه او نيست چون (( قربون علي )) كه من دنبالش مي گشتم مشكوك به كزاز بود و تصادفي هم نكرده بود.بهر حال بعد از ديدن آخرين بيمار،مطب را ترك كرده و طبق معمول جهت سركشي به بيمارستان رفتم وقتي از جلوي ICU مي گذشتم از روي كنجكاوي مجدداً سراغ آن بيمار راگرفتم.

مردي حدوداً40 ساله را به من نشان دادند كه بيحال روي تخت دراز كشيده بود.تاكيكارد بود و تمام بدنش عرق كرده بود.چند زخم سطحي روي سر و صورتش ديده مي شد .كاملاً هوشيار بود و با نگاه تيزش به من نگاه مي كرد. به هر جاي بدنش كه دست مي زدم ناله مي كرد در كنار تختش كيسه ادراري كه حاوي ادرار خوني بود،‌جلب توجه مي كرد آيا ممكن است اين همان
(( قربون علي )) باشد؟ وقتي به ساق پاي راستش نگاه كردم و آن زخمي قديمي كه دوستم گفته بود را در كنارة داخلي ساق اين بيمار ديدم مطمئن شدم كه اين همان (( قربون علي )) است كه دوست من فرستاده است.اما چرا تصادف كرده؟

از پرستار خواستم،همراهانش را صدا كند تا با آنها صحبت كنم .او نگاهي به بيمار كرد و در حاليكه مي خواست بيمار متوجه نشود به من اشاره كرد كه از كنار تخت فاصله بگيرم چند قدمي از بيمار دور شدم پرستار با نگراني گفت: آقاي دكتر، بيمار هيچ همراهي ندارد، او را پرسنل امداد جاده اي آورده اند.آنها گفته اند ،در آن ماشين دو نفر ديگر هم بوده اند كه جابجا مرده اند،ولي بيمار اين را نمي داند و مرتباً سراغ همراهانش را مي گيرد.خانم پرستار كه از همان ابتدا معلوم بود از ويزيت بيمار توسط من متعجب است،بالاخره طاقت نياورد و پرسيد:آقاي دكتر مي توانم بپرسم شما چرا پيگير كارهاي اين بيمار هستيد؟

  • چون فكر مي كنم اين بيمار غير از تصادف، بيماري خطرناك ديگري هم دارد.

  • چه بيماري.؟

  • اين بيمار كزاز دارد و اكثر علائمش هم مربوط به كزاز است نه تصادف

  • يعني در همين تصادف كزاز گرفته… و به اين زودي علائمش ظاهر شده!

  • نه… اين بيمار از طريق يكي از دوستانم از شهرستان به عنوان كزاز به من معرفي شده ولي ظاهراً در راه تصادف كرده .

  • ولي آقاي دكتر هنوز آزمايش انجام نشده ،شما از كجا مطمئن هستيد كه كزاز داره؟

  • علائم باليني و تاريخچه بيمار به نفع كزازه، همين براي شروع درمان كافي است. در يك بيمار دچار كزاز حتي آزمايشاتي مثل كشت خون يا كشت زخم هم ممكن است جوابش منفي باشد. بنابراين نبايد وقت را تلف كنيم و هر چه زودتر بايد درمان را شروع كنيم .شما هر چه زودتر با جراح بيمار كه پزشك اصلي اوست تماس بگيريد تا من او را در جريان مشكل اصلي بيمار قرار دهم و براي درمانهاي لازم از او اجازه بگيرم.

پرستار سريعاً رفت تا دستور مرا اجرا كند ولي بعد از يك تلفن بسيار كوتاه با خوشحالي برگشت و گفت:خوشبختانه دكتر جراح داخل بيمارستان هستند و قرار شد تلفني به ايشان اطلاع دهند كه به اينجا بيايند.از پرستار پرسيدم :شما مي دانيد ادرار اين بيمار از چه موقعي خوني شده؟

  • پرسنل اورژانس مي گفتند از همان ابتدا كه سوند زده اند ادرار خوني بوده ،حتماً بدليل تصادف
    مثانه اش هم آسيب ديده .البته مي گفتند سوند خيلي به سختي وارد مثانه شده.

  • به نظر من اين ادرار خوني هم مربوط به كزازه.

  • مگه ادرار در كزاز،خوني ميشود؟

  • نه،ولي احتمالاً به خاطر اسپاسم ناشي از كزاز، سوند هنگام ورود در مجرا آسيبي ايجاد كرده است و ادرار خوني به همين دليل است.

چند دقيقه بعد آقاي جراح كه از دوستان صميمي من بود وارد ICU شد. هيكل نسبتاً چاقي داشت و شوخ طبع و بذله گو بود . اگر به اندازه اي كه مي خنديد ،خوش فكر هم بود،جراح بزرگي مي شد. در حاليكه با صداي بلند مي خنديد به من نزديك شد و گفت:باز كجا گير كردي رفيق؟مطمئن باش تيغ من هميشه تيزه و هر گره اي را باز مي كند.

  • هيچ جا گير نكردم عزيز،هيچ گره اي هم در كار نيست.اومدم دستت را بگيرم تا توي چاه نيفتي! او را بالاي سر بيمار بردم و گفتم از قرار معلوم شكم اين بيمار را شما سفره كرده ايد .سپس ملافه را از روي ساق راستش كنار زدم و گفتم:آيا شما قبل از عمل اين مريض ،از اين زخم هم خبر داشتيد؟

- نه، الان اولين باره كه اين زخم را مي بينم. ولي چيز مهمي هم نيست،يك زخم سطحي و قديمي كه كاملاً خوب نشده،مربوط به تصادف هم نيست. اين آدمها از اين زخمها زياد دارند و معمولاً خودبخود هم خوب مي شه.

  • ولي اين بيمار بخاطر همين زخم به شهر ما مي آمده كه تصادف كرده غير از اين زخم علائم ديگري هم داشته كه پزشكان شهر خودش مشكوك به كزاز بوده اند.

  • كزاز...!؟

- چند لحظه اي هيچ حرفي نزد.بفكر فرو رفته بود و در حاليكه گويا كشف مهمي كرده باشد
گفت: چه تشخيص جالبي… چقدر به اين بيمار مي خوره.و بعد ادامه داد،راستش را بخواهي وقتي من در اورژانس ،شكم اين بيمار را معاينه كردم خيلي سفت و دردناك بود.مطمئن بودم كه داخل آن شكم اتفاق مهمي افتاده.احتمال مي دادم كولون و يا معده سوراخ شده و ترشحات غذايي يا مدفوعي داخل شكم باشد.ولي وقتي شكمش را باز كردم ،هيچ مشكلي نداشت.حتي يك قطره خون يا ترشح هم داخل شكم نبود. از اون وقت تا حالا تو فكر بودم پس اين همه سفتي و حساسيت شكم بخاطر چي بوده؟ حالا فهميدم كه گول خوردم و نبايد به آن سرعت شكم بيمار را باز مي كردم.ولي آخر من كه مقصر نبودم،از كجا بايد مي دونستم بيمار كزاز داره؟از نظر من يك بيمار تصادفي بود مثل همه تصادفهاي ديگر و سفتي شكم هم در يك فرد تصادفي يعني خون يا ترشحات روده اي داخل شكم است.

به او گفتم :مشكل فك بيمار چه بوده ؟مي گويند آن هم شكستگي داشته. در حاليكه مي خنديد گفت: با اين حساب،آن هم زير سر كزاز است. سپس ادامه داد، دكتر بيهوشي قبل از زدن داروهاي بيهوشي به من گفت فك بيمار خوب باز نمي شه و ممكنه شكسته باشد.از من خواست متخصص ENT هم بيمار را ويزيت كند. متخصص ENT هم با توجه به تورم و حساسيت صورت اين مسئله را تائيد كرد و گفت اگر تاخير در عمل بيمار براي او خطر ناك نيست سريعاًعكس فك او را هم بياندازيد.عكس فك گرفته شد.ولي آثاري از شكستگي نداشت.متخصصين ENT ،احتمال در رفتگي را مطرح كرد و بعد از زدن داروهاي بيهوشي با حركات فك به زعم خود آنرا جا انداخت و اينتوباسيون انجام شد.ولي الان معلوم ميشود اصلاً در رفتگي هم در كار نبوده است و فك بدليل اسپاسم عضلات ناشي از كزاز باز نمي شده و بعد از زدن داروهاي بيهوشي،عضلات شل و فك باز گشته و اينتوباسيون براحتي انجام شده است .

به او گفتم اگر موافقي درمان كزاز را شروع كنم چون اين بيمار هر لحظه ممكنه بدنبال تشنجات ،دچار فلج عضلات تنفسي هم بشه و آپنه كنه و از بين بره.

در حاليكه مي خنديدگفت:اختيار داريد آقاي دكتر، اين بيمار از اول هم مريض شما بوده،و ما اشتباهاً دخالت كرديم.بعد از اين هم در بست او را به شما مي سپارم و سپس در حاليكه لبخند شيطنت آميزي هم بر لب داشت گفت:آقاي دكتر توصيه مي كنم،از خير اين 10 – 15 روز تعطيلات هم بگذريد ولحاف و تشك خود را به ICU بياوريد تا بتونيد از پس اين مريض برآئيد.

او با خوشحالي و خرسندي تمام،در پرونده بيمار نوشت كه بعد از اين پزشك اصلي بيمار ،من هستم و خداحافظي كرد و رفت . من تازه يادم افتاده بود كه براي اين تعطيلات يك برنامه مسافرت طولاني داشتم وقرار بود عيد را به شهر خودمان برويم و از آنجا هم همراه با مادرم به مشهد برويم. ولي اگر مسئوليت چنين بيمار پر دردسري بر دوش من باشد ،چگونه مي توانم به مسافرت بروم؟خيلي دلم گرفت نمي دانستم جواب همسر و فرزاندانم را چه بدهم. به اين فكر افتادم كه او را به همكاران ديگر بسپارم ولي متخصص عفوني ديگري در شهر نبود. تصميم گرفتم به همكاران متخصص داخلي بگويم تامسئوليت او را بپذيرند .آن روز در هر حال دستورات اوليه بيمار را گذاشتم و به خانه رفتم.

از خانه به همكاران مختلف تلفن زدم تامسئوليت بيمار را بپذيرند ولي هر يك به بهانه اي شانه خالي مي كرد . يكي از آنها گفت درمان چنين بيماري فايده اي هم نداره و حتي در بهترين شرايط بيش از 50% مرگ و مير داره، پس وقت خودت را براي او تلف نكن و پيشنهاد داد در پرونده بيمار بنويس روزانه توسط پزشك كشيك معاينه شود.

من در فكر اجراي پيشنهاد او بودم ،حرف بي ربطي هم نمي زد. دو بيمار مبتلا به كزاز هم كه قبلاً در آن شهر داشتم ،علير غم تلاش فراوان،مرده بودند. با اين وجود نمي توانستم خودم را راضي كنم و او را به پزشك كشيك كه هر روز عوض ميشود بسپارم .همسرم از تلفنهاي مكرر متوجه قضيه شده بود،آمد و مرا تشويق كرد كه وظيفه خود را درست انجام دهم و فكر آنها نباشم
نمي دانستم از او چگونه تشكر كنم. به او پيشنهاد دادم،او و بچه ها را با يك سواري دربست بفرستم و خوم هم اگر حال بيمارم بهتر شد در روزهاي بعدي به آنها بپيوندم .ولي او قبول نكرد و گفت يا همه با هم مي رويم و يا همه با هم
مي مانيم.

هيچكس از همكاران در آن شرايط مسئوليت بيمار را نپذيرفت .حال او نيز بتدريج بدتر شد و اينتوبه شده و در
ICU تحت مراقبتهاي شديد بود.مسافرت ما لغو شد و همراه با خانواده در خانه مانديم .مادرم هم از شهرستان نزد ما آمد.

با وجود آنكه نام او (( قربون علي )) بود بچه ها در خانه نام او را نوروز علي گذاشته بودند . هر روز كه بعد از ويزيت او به خانه برمي گشتم مي گفتند:حال نوروز علي چطوره؟روز ها به سرعت مي گذشتند .بتدريج تشنجات كنترل شد،بعد از 15 روز درآخرين روزهاي تعطيلات نوروزي حال بيمار خوب شده بود و از ICU به بخش منتقل شد.روز سيزدهم فروردين ديگر خيالم از بيمار راحت شده بود و قرار بود با خانواده به اطراف شهر برويم.صبح زود بود و من مشغول آماده كردن وسايل بودم كه تلفن زنگ زد. گوشي را برداشتم .پرستار بخش با نگراني گفت:آقاي دكتر ،بيمار سيانوز شده و در حال خفه شدن است،پزشك اورژانس را هم پيدا نكرده ايم.

به او گفتم :سريع وسايل اينتوباسيون را بالاي سر او ببريد، با آمبوبگ اكسيژن بدهيد تا من هم بيايم.

منزل ما در كنار بيمارستان بود.سريع به سمت بيمارستان دويدم .احتمال مي دادم اسپاسم عضلات تنفسي مجدداً شروع شده و باعث سيانوز شده ولي بعيد بود كه بعد از اين مدت اسپاسم ادامه يابد.وقتي بالاي سر او رسيدم ،پرستار با آمبو بگ به او اكسيژن
مي داد ولي كمي سيانوزه بود.لارنگوسكوپ و لوله تراشه را گرفتم تا او را اينتوبه كنم. وقتي دهانش را باز كردم متوجه چيز عجيبي شدم.تعداد زيادي كرم آسكاريس در هم رفته و كلافه اي تشكيل داده بودند و راه تنفس او را بسته بودند.سريعاً دستم را داخل دهانش كردم و آنها را خارج كردم .يكي از آنها كه طول درازي هم داشت ،گير كرده بود و به سختي بيرون كشيده شد. بعد از بيرون آوردن آنها ،(( قربون علي )) نفس راحتي كشيد و من هم كه خيالم راحت شده بود همچون او نفس عميقي كشيدم.

وقتي به خانه برگشتم ،همسر و فرزندانم كه متوجه رفتن من شده بودند با قيافه اي غمزده در خانه نشسته و زانوي غم بغل كرده بودند .پسر كوچكم گفت: با با باز هم (( نوروزعلي )) ….!

هنوز حرفش تمام نشده بود كه پسر بزرگم گفت :بله (( نوروز علي )) قسم خورده كه نوروز ما را خراب كنه.حتي اين روز آخر هم نمي گذاره ما از خونه بيرون برويم.

در حاليكه مي خنديدم به آنها گفتم: بله باز هم(( قربون علي )) بود. ولي اين بار كاملاً خوب بود و به ما اجازه داد كه از خونه بيرون برويم. با تمام شدن تعطيلات نوروزي قربون علي هم كاملاً خوب شده و با حال عمومي خوب مرخص شد. به او گفته بودم كه چه تاريخي بايد براي ادامه واكسيناسيون كزاز پيش من بيايد.ولي حداقل هفته اي يكبار پيش من مي آمد و هر دفعه چند تا از روستائيان را هم با خود مي آورد .هنوز هم بعد از سالها مريضهاي زيادي به سفارش او به مطبم مي آيند.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(( قربون علي ))

نكات:

بيماري كزاز يا Tetanus بوسيله يك باسيل گرم مثبت داراي اسپور بنام Clostridium tetani ايجاد ميشود.هر چند كه اين بيماري ،در سالهايي نه چندان دور انسانهاي زيادي را به كام مرگ برده است اما هنوز نيز موارد معدودي از آن حتي در كشورهاي پيشرفته مانند امريكا ديده ميشود.

اين ميكروب ابتدا از محل زخم وارد بافت ميشود.اگر چه اغلب گفته ميشود تتانوس در زخمهاي كثيف و نكروتيك كه درمان صحيحي نشده اند،ديده ميشود ولي در كشوري همچون امريكا ديده شده بيشتر موارد آن بدليل خراشيدگيها و زخمهاي سطحي و سوراخ شدن پوست با اجسام نوك تيز بوده است.تتانوس ممكن است بعد از زخمهاي جراحي،تزريقات و حتي در بيماراني كه هيچ زخمي ندارند،نيز ديده ميشود.

اين ارگانيسم در محل ورود اوليه تكثير پيدا مي كند ولي نمي تواند يك عفونت مخرب ايجاد كند و تتانوس در واقع مسموميت با سمهاي ناشي از اين ميكروب است.كلستريديوم تتاني 2 نوع سم بنامهاي تتانواسپاسمين و تتانوليزين آزاد
مي كند.تتانواسپاسمين روي سلولهاي شاخه قدامي نخاع و ساقه مغز عمل مي كند و سيناپس هاي مهاري در اين نواحي را قطع كرده و منجر به اسپاسم و هيپررفلكسي ميشود.تتانوليزين كارديوتوكسيك است و سبب هموليز ميشود اما آثار كلينيكي عمده اي ايجاد نمي كند.

دورة نهفته تتانوس 7 تا 8 روز است و معمولاً در فرم ژنراليزه بروز پيدا مي كند. گاهي نيز بصورت تتانوس لوكاليزه خود را نشان مي دهدو افزايش تون عضلاني و اسپاسم فقط به عضلات نزديك زخم محدود مي باشد و علامت سيستميكي ندارد. تتانوس نوزادي بصورت سختي و مشكل در هنگام مكيدن نوزاد،كه بين روز 3 تا 10 تولد ايجاد شده و پيشرونده است،بروز پيدا مي كند.

در تتانوس ژنراليزه علائم اوليه متغير است. بعضي بيماران علائمي از بيقراري و سردرد دارند.در بعضي بيماران نيز اولين علائم اسپاسم هاي عضلاني همراه با ناراحتي مبهم در گردن،ناحيه كمري و فكها مي باشد. اسپاسم عضلات حلق،بلع را مشكل
مي سازد. سفتي گردن از زودرس ترين علائم محسوب ميشود. بطور پيشرونده اي گروههاي عضلاني ديگر هم درگير ميشود و تبديل به اسپاسم ژنراليزه ميشود. تشنجهاي توكسيك ژنراليزه، رايج و غير قابل پيشگويي است و قواي بيمار را كاملاً تحليل مي برد.هر تحريك خارجي جزيي (مانند بادملايم،حركت ناگهاني،سرو صدا و يا نور) و يا هر تحريك داخلي (مانند سرفه،بلع و مثانه متسع) ممكن است باعث شروع تشنجهاي ژنراليزه شود. اين تشنجها ممكن است عضلات حلقي و تنفسي را هم ،در گير كنند و در نتيجه بيمار دچار خفگي حاد شود.

در طي اين اسپاسم ها،كه مي تواند بقدري دردناك و شديد باشند كه حتي سبب شكستگي هم شوند ،بيمار از نظر ذهني كاملاً هوشيار است. بيمار مبتلا به كزاز تاكيكارد ميشود و ممكن است تب هم داشته باشد .عرق فراواني هم خواهد داشت.

تشخيص تتانوس بر اساس تابلوي باليني داده ميشود. در آزمايشات ممكن است لكوسيتوز وجود داشته باشد ولي كمك خاصي به تشخيص نمي نمايد.نشان دادن ارگانيسم هاي گرم مثبت در زخم نيز مي تواند تشخيص را تائيد كند.همچنين ناتواني در نشان دادن باسيل در زخم هم مي تواند تشخيص كزاز را رد نمايد.نتيجتاً در شروع كزاز،تشخيص بسيار سخت و مشكل است .حتي با درمان كامل و كافي هم ميزان مورتاليته اين بيماري بيش از 50% است.

 

 
اطلاعات تماس

نشاني مطب

 

خيابان شريعتي -بالاتر از سيدخندان -   روبروي خيابان خواجه عبداله انصاري - ساختمان۱۰۳۰- طبقه۵ - واحد۱۹ 

تلفن:۲۲۸۵۲۶۵۰- ۰۲۱   

تلفن همراه مطب :              ۶۰۷۶۲۷۸-۰۹۱۹